第 号様式 第 条関係
〒 －
伊勢原市長 殿
年 月 日
住所 申請者
被保険者 氏名 ㊞
㊞
〒
※事業者 方へ こ 申請書に次 書類を添え 提出し く さい
見積書 及び 福祉用具購入 場合… タログ等 写し 住宅改修 場合 …工事 訳書等 利用者負担額 負担割合証を必 確認し く さい
※支給限度額 ○住宅改修費 住宅 被保険者当 万 ま
○福祉用具購入費
購入 改修 回数 介護度 認 定 期 間
毎年度 ～ ま 間 被保険者当 万 ま 福祉用具名 種目名及び商品名
又 住宅改修箇所
製造事業者及び販売事業者名 住宅改修 場合 記入不要
市記入欄
販売金額 総額 改修金額 総額
℡ －
住 所
℡。 ) －
保険給付費 支給につい 次 事業者を代理人 し 定め 給付金 受領 権限を委任しま
℡ －
受 任 事 業 者 代 表 者 名
受任事業者所在地
4 1
被保険者番号
生 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日生
被保険者氏名
利用者→事業者→保険者 介護保険 居宅介護 介護予防 福祉用具購入費・住宅改修費 受領委任状
フ リ ナ
保険者番号
1 4 2 1
■福祉用具を必要 理由
